Východočeský radiologický seminář 2010

Hotel Jezerka, Seč, 18. - 19.6.2010

 

Registrační údaje

Titul
Příjmení*
Jméno*
Věd.titul
Poznámka

Doprovázející osoby

Jméno 1
Jméno 2
Jméno 3
Jméno 4
Jméno 5
Jméno 6

Instituce zaměstnavatele

Název instituce*
Oddělení
Ulice*
PSČ*
Obec*
Stát*
Telefon
Fax
E-mail*
IČ
DIČ

Fakturační adresa (Pokud se liší od adresy zaměstnavatele)

Název instituce
Oddělení
Ulice
PSČ
Obec
Stát
Telefon
Fax
E-mail
IČ
DIČ

Ubytování

  Zařízení Příjezd Odjezd Pokoj Lůžek
     dd.mm.rrrr  dd.mm.rrrr    
  Bez ubytování      
  Hotel Jezerka     jednolůžkový  (cena 1400.00 CZK)
dvoulůžkový  (cena 750.00 CZK)
  
  Přeji si být ubytován/a s  
 

Pro platbu použijte laskavě následující údaje:

číslo účtu: 1379507504/0600
Variabilní symbol: 145
Specifický symbol: Vaše registrační číslo, které dostanete v potvrzení registrace
Číslo účtu pro zahraniční platby: CZ34 0600 0000 0013 7950 7504
BIC: AGBACZPP

V případě technických potíží s registrací, prosím, pošlete zprávu na grygar@econtrol.cz
S dotazy týkajícími se potvrzování a změn registrací se obracejte na info@agenturacontour.cz